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Orçamento Seguro Automóvel
Dados do proprietário
Nome
Sexo
F
M
Estado Civil
Solteiro
Casado
Data de nascimento
CPF
RG
CNH
Data da primeira CNH
Telefone
Cidade
Uf:
E-mail
Profissão
Dados do veículo
Marca e modelo
Ano fabricação
Ano modelo
Placa
RENAVAM
Utilização do veículo
Passeio
Locomoção diária
Trabalho
CEP de circulação
CEP de pernoite
Sistemas de proteção
Alarme
Bloqueador
Rastreador
Dados do condutor
Condutor é o proprietário?
Sim
Não
Nome
Sexo
F
M
Estado Civil
Solteiro
Casado
Data de nascimento
CPF
RG
CNH
Data da primeira CNH
Outras informações
Residencia
Casa
Apartamento
Quantos veículos na residência?
Garagem com controle remoto?
Sim
Não
Dependentes ou residentes
entre 17 e 24 anos?
Sim
Não
Deseja cobertura para
menores de 25 anos?
Sim
Não
Tipo de seguro que deseja cotar
Seguro novo
Renovação sem sinistro
Renovação com sinistro
Caso renovação informe a Compania
Classe de bônus
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Observações:
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